kilitleme-etiketleme

EKED (Kilitleme ve Etiketleme) VAKA 1

Olay : 16 Ekim 2014 tarihinde bir petrokimya firmasında bildirilen bir olay,

Sonuç : İki şirket denetmeninin bakım onarım faaliyetinin denetimi esnasında ölümü.

Olayın Gelişimi : 240 cm çapında petrol taşıyan bir boru hattında onarım yapıyorlardı. Çalışanlar bu bölgenin tehlikelerinin zaten farkındaydı. Bu nedenle tüm kilitleme ve etiketleme prosedürü eksiksiz olarak uygulandı. Çalışma planlanan süreden 5 saat önce bitirildi. Bakım ve onarım çalışmasının bittiği kontrol odasına bildirildi. Tüm EKED ürünleri çıkarıldı. Sistemin hazır olduğu ve çalışmanın başlatılabileceği bilgisi verildi. Denetmenler ise planlanan süreden erken başlatılma konusunda bilgilendirilmediler. Onarımı yerinde incelemeye karar veren denetmenler el fenerleri ile borunun içine girdiler. Daha vakitleri olduklarını düşünen denetmenler borunun içine girdiklerini kontrol odasına bildirmeyi ihmal ettiler. Bu sırada kontrol odası operatörü sistemi başlattı. Sistem çalışmaya başladığında kızgın yağ borudan akmaya başladı.

Ana Neden : Denetmenlerin kendi kilitleme ve etiketleme prosedürlerini uygulamaması. Kilitleme Etiketleme prosedürü uygulanmasında iletişim eksikliği.

kilitleme etiketleme

EKED (Kilitleme ve Etiketleme) VAKA 2

Olay : 35 yaşındaki bir çalışanın kesme makinasının eskiyen bıçağını değiştirmesi sırasında yaşanan iş kazası,

 Sonuç : Çalışanın parmak kaybı.

 Olayın Gelişimi : 35 yaşındaki şantiye çalışanı kullanmış olduğu kesme makinasının bıçağının iyi durumda olmadığını farketti. Atölyeye giderek yeni bıçak aldı ve tezgahta değiştirmek istedi. Tezgahta bulunan arkadaşından kendisine kısa süreliğine müsaade etmesini istedi. Diğer çalışan ise bir makinayı tamir etme işini bitirdiğini ve tezgahı kullanabileceğini söyledi. Çalışmasını bitiren çalışan tamir ettiği cihazı denemek için cihazın fişini taktı. Ancak taktığı fiş test etmek istediği makinanın değil kesme makinasının bıçağını değiştiren arkadaşının fişiydi. Bıçak değiştirme esnasında makina çalışınca parmak kaybı yaşanan bir kaza meydana geldi.

Ana Neden : Her iki çalışanda tecrübeli ve aynı şirket için uzunca yıllardır çalışmaktadırlar. EKED sistemi hakkında da bilgileri bulunmakta aynı zamanda firma tarafından iş güvenliği amacıyla bu ürünler kullanılmak üzere hazır bulundurulmaktadır. Ancak çalışan kısa sürede bitirebileceği bir iş için fişi emniyete alma ihtiyacı duymamıştır. Diğer çalışan ise kontrol etmeden yanlış fişi prize takmıştır.

eked

EKED (Kilitleme ve Etiketleme) VAKA 3

Olay : 26 yaşındaki bir elektrik teknikerinin elektrik akımına maruz kalarak merdivenden düşmesi,

 Sonuç : Beyin travması sonucu kısmi felç.

 Olayın Gelişimi : 26 yaşındaki bir elektrik teknikeri her zamanki rutin işlerinden birini yapıyordu. Yaklaşık 2 metre yüksekliğindeki bir merdivene çıkarak arızalı bir balast değiştiriyordu. İşlem esnasında bir başka çalışanın elektrik anahtarını açması sonucu elektrik akımına maruz kaldı. Elektrik teknikeri akımdan kurtulmak için bilinçsiz bir şekilde çırpınırken merdivenden düştü. Hemen hastaneye kaldırılan tekniker bir dizi ameliyata rağmen omurilik zedelenmesi nedeniyle kısmi felç kaldı.

Ana Neden : Şirketin herhangi bir EKED prosedürü bulunmamaktaydı. Bakım ve onarım çalışması yapmadan öncelikle bütün risk unsurları düşünülmelidir. Daha sora ise riskler elimine edilmelidir. Tehlikenin bir başkası tarafından tekrar risk haline getirilmesine engel olunmalıdır. Gerek işveren gerekse de çalışan birkaç basit adımla kazanın yaşanmasını engelleyebilirdi. Temel sorun şirketin EKED prosedürlerini oluşturmaması, uygun ekipmanı temin etmemesi ve eğitim eksikliğidir. Tüm bunların yanı sıra merdivenle ve yüksekte yapılan çalışmalarda düşmeden korunma da önemlidir. Düşmeden korunma tedbirleri de alınmalıdır. EKED ve düşmeden korunma her yıl yüzlerce hayat kurtarabilen güvenlik açısından kritik bileşenlerdir.

eked

Kilitleme + Etiketleme = EKED